当前位置: 首页 » 科研教育 » 医学科研 » 正文

重新认识新冠

放大字体  缩小字体 发布日期:2020-08-12  来源:感染性疾病科  作者:严生兵  浏览次数:2658

      病毒与疾病名称的变化

      国家卫生健康委2月7日专门下文,将此次疫情的疾病名称由原来的“新型冠状病毒感染的肺炎”重新定名为“新型冠状病毒肺炎”,英文缩写NCP。几天后(2月11日),世界卫生组织(WHO)也定义了新疾病名称——2019冠状病毒病(COVID-19),不称为“肺炎”而称为“病”,与此次疫情中很多轻症患者没有肺炎有关。

      钟南山院士研究团队发表的文章将病名称为“2019新型冠状病毒急性呼吸疾病”(2019-nCoV ARD);同样理由,刘又宁教授在《中华结核和呼吸杂志》的主编随笔中,也建议改称为“新型冠状病毒感染疾病”。

      病毒的名称,WHO称之为“2019新型冠状病毒(2019-nCoV)”,而我国称为“新型冠状病毒”。

      新型冠状病毒病首先在武汉以肺炎的形式被发现,当时因病原未明,称为“不明原因肺炎”无可厚非,也可说是正确的。但后来已证明,相当一部分病人并无肺炎表现,并且该病也广泛累及肺外多器官,还坚持称肺炎就不合适了。特别是国家方案一方面疾病名称肺炎,另一方面又说轻型无肺炎表现,自相矛盾。WHO有了公开命名之后,我国也承认COVID-19这一英文命名,但中文仍坚持原来称呼,不是实事求是的作法。

      马来西亚病例80%无肺炎表现,俄罗斯40%~60%为无症状感染者。

      COVID-19是一多器官受累的疾病,轻到无任何症状或只有结膜炎、皮肤改变、嗅觉味觉异常等,重到ARDS加免疫系统严重受累,也可表现为肾功能障碍、凝血障碍、心脏、肝胆消化道病变。称为疾病、综合征都是合适的,称为肺炎则容易被误导。

      流行病学概念

      由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒,应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播”,除了飞沫传播,密切接触传播,以及特殊情况下的气溶胶传播外,还得当心粪便和尿对环境污染造成传播风险的防范,这一点与WHO在我国的检查结论是一致的。

      病理改变

      肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成;渗出细胞主要为单核和巨噬细胞,易见多核巨细胞。II型肺泡上皮细胞显著增生,部分细胞脱落。II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内可见包涵体等。并观察到新冠病毒感染损害的器官远远不止肺脏,还包括脾脏、淋巴结和骨髓,心脏和血管,肝脏和胆囊,肾脏,脑组织和消化系统等多个器官,这与WHO将此病命名为2019冠状病毒病是吻合的

      尸检病理对临床的启示

      。终末期尸检病理除见到ARDS样改变外,其他主要改变是:

      1、心、肝、肾、胆、消化道等多脏器受累。

      2、脾、骨髓、淋巴结等免疫系统改变致淋巴细胞生成障碍。

      3、在末梢气道见到上皮脱落、粘液分泌亢进、粘液栓形成,但不伴有细菌生长与炎细胞浸润。

      以上结果告诉我们,在病理上COVID-19也是一全身多系统疾病,称疾病、综合征都恰当,就是不能称肺炎。与SARS不同,该病临床可以表现为严重淋巴细胞减少免疫功能下降。末梢气道黏液栓非继发细菌感染所致,也不能指望支气管镜吸引会有效。但俯卧位通气效果好,说不定与改善了因黏液栓所致肺底部引流障碍有关。

      临床表现

      以发热、干咳、乏力为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流 涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现 呼吸困难和/或低氧血症,严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综 合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障 碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程 中可为中低热,甚至无明显发热。

      新增:部分儿童及新生儿病例症状可不典型,表现为呕吐、腹泻 等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。

      最大的改变之三是增加了儿童和孕妇的临床表现特点,完善了对特殊人群临床表现的认识,如部分儿童及新生儿病例症状可不典型,而孕产妇临床过程与同龄患者相近等,从而有利于正确的诊治。

      新增:患有新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近。

      实验室检查

      发病早期外周血白细胞总数正常或减少,可见(新增)淋巴细胞计 数减少,部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酶和肌 红蛋白增高;部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应 蛋白(CRP)和血沉升高,降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、 外周血淋巴细胞进行性减少。重型、危重型患者常有炎症因子 升高。

      新增:(2) 血清学检查:新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病 3-5天后开始出现阳性,IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及 以上增高

      实验室检查

      病原学检测:采用RT-PCR和/或mNGS方法在鼻咽拭子、痰或其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。检测下呼吸道标本(痰或气道抽取物)更加准确

      血清学检查:新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3~5天后开始出现阳性,IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上升高

      一是强调应尽量采集下呼吸道标本(而不是鼻咽拭子)进行检测,这一点已经得到临床的认可,确实可以改善核酸检测的阳性率;二是增加了血清学检查作为确诊的标准,包括特异性IgM和IgG抗体。

      血清学检测的临床应用,无疑对提高新冠病毒感染的确诊率有极大的帮助,但新的血清学检测试剂盒阳性率究竟有多高,可靠性如何?人体感染后抗体产生需要一定的时间,这个时间窗究竟有多长?何时采集标本更为恰当?都还需要临床进一步验证。

       胸部影像学

      早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而 发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸 腔积液少见。

       诊断之流行病学史

      流行病学史的聚集性发病做了注释:2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。这就解决了临床医生一直以来的困惑,何为聚集性发病?使大家能够更容易和更准确的把握。

      诊断标准之 疑似病例

      流行病学史

      (1) 发病前14天内有武汉市及周边地区,或其他有病例 报告社区的旅行史或居住史;

      (2) 发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳 性者)有接触史;

      (3) 发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或 来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;

(4) 聚集性发病新增:(2周内在小范围如家庭、办公室、学校 班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例)。

      2. 临床表现

      (1) 发热和/或呼吸道症状; ’

      (2) 具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征;

(3) 发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数正常 或减少。

      有流行病学史中的任何一条,且符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的,符合临床表现中的3条。

      诊断标准之确诊病例

      疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者:

      1. 实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性;

      2. 病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源;

      3. 新增:血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性;血 清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。

       临床分型

      (一) 轻型。

      临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。

      (二) 普通型。

      具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。

      临床分型之重症

      成人符合下列任何一条:

      1. 出现气促,RR≥330次/分;

      2. 静息状态下,指氧饱和度≤93%;

      3. 动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg (lmmHg=0.133kPa)

      高海拔(海拔超过1000米)地区应根据以下公式对PaO2/FiO2 进行校:PaO2/FiO2 × [大气压(mmHg) /760]

      肺部影像学显示24 - 48小时内病灶明显进展>50%者按重型管理

      儿童重症

      儿童符合下列任何一条:

      1.出现气促(<2月龄,RR≥60次/分;212月龄,RR≥ 50次/分;15岁,RR≥40次/分;>5岁,RR≥30次/分),除外发热和哭闹的影响;

      2.静息状态下,指氧饱和度≤92%;

      3.辅助呼吸(呻吟、鼻翼扇动、三凹征),发紺,间歇性呼吸暂停;

      4.出现嗜睡、惊厥;

      5.拒食或喂养困难,有脱水征

      危重型

      符合以下情况之一者:

      1. 出现呼吸衰竭,且需要机械通气;

      2. 出现休克;

      3. 合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

      07 重型、危重型临床预警指标

      临床预警指标:

      成人: 外周血淋巴细胞进行性下降; 外周血炎症因子如白细胞介素(IL)-6、C反应蛋白进行性上升; 乳酸进行性升高; 肺内病变在短期内迅速进展。

      儿童: 呼吸频率增快; 精神反应差、嗜睡; 乳酸进行性升高; 影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展; 3月龄以下的婴儿或有基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等),有免疫缺陷或低下(长期使用免疫抑制剂)。

      疑似病例排除标准

      疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时)且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断

      问题一是抗体产生有一定的时间窗,可能需要1~2周后才能产生,如果正好7天,有可能抗体还没有产生,因此在这个节点上,排除诊断还需要谨慎,建议距发病时间尽量再长一点进行血清抗体检测可能更为保险。

      问题二是在全民担忧的大疫情下给发热门诊中发热待查的患者排除新冠肺炎带来巨大压力,本来可能性不大的普通患者做两次核酸阴性就可以放行了,现在增加抗体检测,意味着至少得等到7天做完抗体检测才能排除,如何做到?

      问题三在于有多少医院能够及时开展这项检测,不能到疫情结束了还只能依靠核酸检测就失去了临床意义,希望抗体检测能够尽快普及而发挥作用。

      鉴别诊断

      (一)新型冠状病毒感染轻型表现需与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。

      (二)新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别,尤其是对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法,对常见呼吸道病原体进行检测。

      (三)还要与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。

       病例的发现与报告

      各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后,应当立即进行单人间隔离治疗,院内专家会诊或主诊医师会诊,仍考虑疑似病例,在2小时内进行网络直报,并釆集标本进行新型冠状病毒核酸检测,同时在确保转运安全前提下立即将疑似病例转运至定点医院。与新型冠状病毒感染者有密切接触的患者,即便常见呼吸道病原检测阳性,也建议及时进 行新型冠状病毒病原学检测。

      新增:

      疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(釆样时间至少间隔24小时)且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM 和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断。

     
治疗

      (一) 根据病情确定治疗场所。

      1. 疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗,疑似病例应单人单间隔离治疗,确诊病例可多人收治在同一病室。

      2. 危重型病例应当尽早收入ICU治疗

      治疗

      (二) 一般治疗。

      1. 卧床休息,加强支持治疗,保证充分热量;注意水、电解质平衡,维持内环境稳定;密切监测生命体征、指氧饱和度等。

      2. 根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、 心肌酶、肾功能等)、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行细胞因子检测。

      3. 及时给予有效氧疗措施,包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。新增:有条件可釆用氢氧混合吸入气(H2/O2:66.6%/33.3%)治疗。

      治疗之抗病毒治疗

      4. :可试用a-干扰素(成人每次500万U或相 当剂量,加入灭菌注射用水2nd,每日2次雾化吸入)、洛匹那韦/利托那韦(成人200mg/50mg/粒,每次2粒,每日2次,疗程不超过10天)、利巴韦林(建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用,成人500mg/次,每日2至3次静脉输注,疗程不超过10天)、修改使用方法:磷酸氯喹(18岁-65岁成人。体重大于50公斤者, 每次500mg、每日2次,疗程7天;体重小于50公斤者,第一、 二天每次500mg.每日2次,第三至第七天每次500mg.每日1 次)、阿比多尔(成人200mg,每日3次,疗程不超过10天)。

      修改表述:要注意上述药物的不良反应、禁忌症(如患有心脏疾病者禁用氯喹)以及与其他药物的相互作用等问题。

      在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物,出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物

      新增:对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数,尽可能选择对胎儿影响 较小的药物,以及是否终止妊娠后再进行治疗等问题,并知情告知

      重型、危重型病例的治疗

      1. 治疗原则:在对症治疗的基础上,积极防治并发症,治疗基础疾病,预防继发感染,及时进行器官功能支持。

      2. 呼吸支持:

      1) 氧疗:重型患者应当接受鼻导管或面罩吸氧,并及时评估呼吸窘迫和/或低氧血症是否缓解。

      2) 高流量鼻导管氧疗或无创机械通气:当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和/或低氧血症无法缓解时,可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间(1-2小时)内病情无改善甚至恶化,应当及时进行气管插管和有创机械通气。

3) 有创机械通气:釆用肺保护性通气策略,即小潮气量 (6-8mL/kg理想体重)和低水平气道平台压力(平台压<30cmH2O)进行机械通气,以减少呼吸机相关肺损伤。

      新增:在保证气道平台压W 35cmH2O时,可适当釆用高PEEP,保持气道温化湿化,避免长时间镇静,早期唤醒患者并进行肺康复治疗。

      治疗之挽救治疗

      对于严重ARDS患者,建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下,每天应当进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位机械通气效果不佳者,如条件允许,应当尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)。

      新增:其相关指征:①在FiO2>90%时,氧 合指数小于80mmHg,持续3-4小时以上;②气道平台压≥35cmH2O。

      单纯呼吸衰竭患者,首选VV-ECMO模式;若需要循环 支持,则选用VA-ECMO模式。在基础疾病得以控制,心肺功能 有恢复迹象时,可开始撤机试验。

      治疗之循环支持

      在充分液体复苏的基础上,改善微循环,使用血管活性药物,新增:密切监测患者血压、心率和尿量的变化,以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余,必要时进行无创或有创血流 动力学监测,如超声多普勒法、超声心动图、有创血压或持续 心排血量(PiCCO)监测。在救治过程中,注意液体平衡策略,避免过量和不足。

      新增:如果发现患者心率突发增加大于基础值的20%或血压下降大约基础值20%以上时,若伴有皮肤灌注不良和尿量减少等表现时,应密切观察患者是否存在脓毒症休克、消化道出血或心功能衰竭等情况。

      新增:4. 肾功能衰竭和肾替代治疗:危重症患者的肾功能损伤应 积极寻找导致肾功能损伤的原因,如低灌注和药物等因素。对 于肾功能衰竭患者的治疗应注重体液平衡、酸碱平衡和电解质 平衡,在营养支持治疗方面应注意氮平衡、热量和微量元素等 补充。重症患者可选择连续性肾替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。其指征包括:①高钾血症;② 酸中毒;③肺水肿或水负荷过重;④多器官功能不全时的液体管理。

      康复者血浆治疗

      新增:6. 血液净化治疗:血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等,能清除炎症因子,阻断“细胞因子风暴”, 从而减轻炎症反应对机体的损伤,可用于重型、危重型患者细 胞因子风暴早中期的救治。

      免疫治疗

      对于双肺广泛病变者及重型患者,且实验室检测IL-6水平升高者,可试用托珠单抗治疗。首次剂量 4-8mg/kg,推荐剂量为400mg、0. 9%生理盐水稀释至100ml,输 注时间大于1小时;首次用药疗效不佳者,可在12小时后追加 应用一次(剂量同前),累计给药次数最多为2次,单次最大剂 量不超过800mg。注意过敏反应,有结核等活动性感染者禁用。

      其他治疗措施

      对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反 应过度激活状态的患者,酌情短期内(35日)使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于甲泼尼龙12mg/kg/日,应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用,会延缓对冠状病毒的清除;可静脉给予血必净100ml/次,每日2次治疗;可使用肠道微生态调节剂,维持肠道微生态平衡,预防继发细菌感染。(删除部分和上面新增重复内容)

      新增:儿童重型、危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋白。

      患有重型或危重型新型冠状病毒肺炎的孕妇应积极终止妊娠,剖腹产为首选。

      岀院标准和出院后注意事项 之出院标准

      该标准中第四条将原来的呼吸道标本修改为痰、鼻咽拭子等呼吸道标本,采样时间由原来的至少间隔1天改为至少间隔24小时。

      1. 体温恢复正常3天以上;

      2. 呼吸道症状明显好转;

 3. 肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善;

      4. 连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性(釆样时间至少间隔24小时)。

      满足以上条件者可出院。

      岀院标准和出院后注意事项之出院后注意事项

      1. 定点医院要做好与患者居住地基层医疗机构间的联系,共享病历资料,及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地 居委会和基层医疗卫生机构。

      2. 患者出院后,建议应继续进行14天的隔离管理和健康状 况监测,佩戴口罩,有条件的居住在通风良好的单人房间,减少与家人的近距离密切接触,分餐饮食,做好手卫生,避免外出活动。

      3. 建议在出院后第2周和第4周到医院随访、复诊。

      删掉了出院后对继续自我监测的原因解释部分内容“因恢复期机体免疫力功能低下,有感染其它病原体风险”

      新的观点之“无症状感染者”

      无症状感染者”1/3以上是健康病毒携带者,020年6月2日公布了武汉的流调结果,近1000万人中检出300例核酸阳性者,其中187例仅IgG(+),110例IgM(-)、IgG(-),3例IgM(+)、IgG(+)。上述“无症状感染者”中,抗体双阴性者就是病毒携带者。真正的感染不光是病毒侵入了机体,一定是机体对病毒的侵入有了反应,最确凿的证据就是特异性抗体升高。

      抗体阴性的病毒携带者与真正的“无症状感染者”的本质区别是前者病毒是处于定植状态,并未发生感染而获得免疫能力,而后者可能已经获得了免疫能力,不能将二者混淆。武汉此次流调的被检者,感染都已不是早期,绝大多数案例IgM已消失就是证明。令人安心的是,此300人的所有密切接触者核酸检测都为阴性,也就是说没发现传染给他人,但不能排除他们早期感染时的传染性。

      建议将无症状感染者分为三类

 1、尚处于潜伏期的患者;

      2、抗体阳性的感染者;

      3、抗体阴性的病毒携带者。

      建议像其他多数国家一样,将无症状感染者作为一临床亚型纳入诊断中去,便于管理,避免概念上的混乱,军队“第三版”方案草稿已按此修改。

      新的观点之患病后的免疫能力

      同为冠状病毒的SARS与MERS患病后大约能获得半年至一年的免疫能力。本来以为COVID-19也会大同小异。但最近国内一篇报告(Natrue Medcine)初步结果十分令人担忧:病后两个月左右无论有无症状感染者抗体水平已明显下降。

      上述结果一方面说明根本不能指望“群体免疫”;另一方面也让人担心疫苗的前途,因为一般人工免疫的效果不如自然患病。应注意除体液免疫外尚有细胞免疫,后者能持续多久目前尚不清楚。

      新的观点之最初的人类感染一定有中间宿主吗?

      从基因相似度来分析,一般认为SARS、MERS、COVID-19病毒最初都起源于蝙蝠,后分别经果子狸、骆驼、穿山甲或其它动物传给人,但这些都是推测大于证据,不排除穿山甲与蝙蝠同样也是天然宿主之一。

      北京新发地市场的集聚发病与当初武汉华南海鲜市场极其类似,但新发地是没有野生动物的,提示武汉的传染源可能并不是穿山甲等。

      病毒很早就可能在人类生活的环境中存在(废水),与其寻找中间宿主,不如重点研究肉食加工厂、海鲜市场等“冷冻链”相关COVID-19初发患者最初到底是怎样被感染的。

      新的观点之对疫情转归的评估

      新冠病毒受气温影响小,与北半球季节相反的南美洲也在大流行。新冠病毒RO指数高(2-3或更高),传播方式多样(密切接触、飞沫、气溶胶、空气?),传播手段隐蔽(潜伏期,无症状感染者),因此不会像SARS(半年内消失)MERS(两年内基本消失)那样较短时间内消失。我们应做好与该疾病毒长期(两年以上)打交道的准备,但其危害性有可能逐步减弱。

      COVID-19带给我们的教训

      注意维护生态平衡,特别是微生态平衡。改变不良生活习俗,如禁止食用野生动物,进食采取分餐制,使用公筷。对新发传染病时刻保持高度警惕,警钟长鸣,当情况不明时,宁可做最坏的打算,杀鸡就是要用牛刀。


 
 
[ 打印本文 ]  [ 关闭窗口 ]

 

 
推荐图文
推荐资讯
点击排行